Questionnaire "QS Sport"

La première année un certificat médical doit être fourni, il est valable 3 ans.
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Lisez le questionnaire (désoleé mais on ne peut pas cocher le tableau).

DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :	OUI	NON
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?	□	□
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?	□	□
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?	□	□
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?	□	□
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?	□	□
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?	□	□
A ce jour :
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?	□	□
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?	□	□
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?	□	□
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par le club,
avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Texte à coller dans le champ du Message ci-dessous :

Je soussigné(e) ................................................................ atteste avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire "QS Sport"

Fait le : ................................................................................. à ..........................................................................................................................